1.1
- Introdução
As anemias podem ser
definidas como a diminuição de transporte de oxigênio
pelos glóbulos vermelhos com consequente deficiência de
oferta aos tecidos. Podem ser resultantes da diminuição
do número de glóbulos de hemoglobina (Hb) ou de ambos.
Os indivíduos normais (não anêmicos) possuem
taxas de Hb circulantes adaptadas às sua atividades de massa
titular e à altitude (atmosférica), condições
determinantes dos níveis de eritropoetina circulante em estado
fisiológico (TEXEIRA, 2006).
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| Crédito da imagem: Rafael Brandão |
A caracterização
de um processo anêmico implica, obrigatoriamente, em presença
de sintomas, não exclusivamente em dados obtidos nos a partir
de análise de um eritrograma. Assim, pode-se concluir que a
regulação da produção eritropoética
depende da relação entre necessidade, estímulo e
demanda. A origem de um processo anêmico está ligada a
uma quebra do equilíbrio da fisiologia normal do eritônio.
As causas determinantes podem ser tanto diminuição de
produção, excesso de destruição ou perdas
sanguíneas (TEXEIRA, 2006).
Nos processos
patológicos de caráter degenerativo ou de caráter
invasivo, em que ocorrem neoplasias primárias ou secundárias
(metástases), há a substituição do tecido
normal por células atípicas, que comprovam a diminuição
da capacidade geradora celular (TEXEIRA, 2006).
Nos processos
hemolíticos decorrentes de um encurtamento do ciclo vital
eritrocitário determinam um outro processo anêmico de
causas extramedulares e ocorrências intravasculares. Podem ser
classificadas em hereditárias como também
intracorpusculares e extracorpusculares (TEXEIRA, 2006).
2 - Anemias
carenciais:
Esses
tipos de anemias são decorrentes de processos medulares em que
ocorre o comprometimento funcional da medula óssea por
deficiência de substâncias que interferem na eritro
formação.
- Anemias
macrocíticas
A
deficiência de B12 e ácido fólico pode gerar
quadros anêmicos com características citomorfológicas
específicas, apresentando eritrócitos macrocíticos.
A sintomatologia é tardia, determinada pelo retardo da
diminuição das taxas de Hb circulantes, pelo mecanismo
compensatório entre macrocitose e síntese de Hb não
comprometida.
O eritrograma apresenta
um quadro anêmico com queda mais acentuada do número de
eritrócitos proporcionalmente mais acentuada que da taxa de Hb
e hematócrito.
Volume corpuscular médio
(VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração
de hemoglobina corpuscular média (CHCM) encontram-se com
valores aumentados dependendo do grau de comprometimento.
- contagem de reticulócitos: expressando reticulopenia;
- dosagem de bilirruninas: normais;
- níveis de eritropoetina: elevados.
Análise
citomorfológica
O estudo citomorfológico
requer atenção e descrição especiais,
principalmente nos processos em que encontra-se o VCM ainda dentro
dos limites de normalidade e presença de populações
mistas de eritrócitos normocíticos e macrocíticos,
que podem indicar um estágio evolutivo para agravamento ou
involutivo para a cura pós tratamento.
3 - Anemias
ferropênicas
Microcíticas
e hipocrômicas
As
anemias ferropênicas são resultantes de uma deficiência
da síntese hemoglobínica pela não-incorporação
da molécula de ferro na formação da estrutura da
heme. O comprometimento da
formação hemoglobínica pode ser decorrente da
deficiência ou aproveitamento inadequado de ferro resultante de
uma ingesta diminuída ou absorção inadequada,
como nos casos de doença com trânsito intestinal
acelerado ou parasitoses.
A vitamina C cumpre um papel relevante no
mecanismo por facilitar a absorção de ferro no trato
gastrointestinal, e sua deficiência também poderá
gerar carência orgânica de ferro. As hemorragias crônicas
e parasito-intestinais podem levar a um quadro anêmico
microcítico/hipocrômico por processo espoliativo
orgânico e perda constante de ferro na forma hemoglobínica.
A sintomatologia é
precoce pelo aparecimento de quadro de palidez e fadigabilidade
decorrentes da queda mais acentuada de Hb do que e eritrócitos.
Para que ocorra a hemoglobínica, o ferro utilizado provém
da ingesta: reutilização do ferro hemoglobínico
ou mobilização de reservas.
O eritrograma apresenta
um perfil anêmico com queda mais acentuada proporcionalmente de
Hb do que de hematócrito e número de eritrócitos
circulantes. Número de eritrócitos: baixo; hematócrito:
baixo; hemoglobinas: baixo. VCM, HCM, CHCM encontram-se diminuídos
dependendo do grau de comprometimento.
- contagem de reticulócitos: normal ou diminuída (valores absolutos)
- dosagem de bilirrubina: normal;
- dosagem de ferro sérico: diminuída;
- capacidade de ligação do ferro: aumentada
- índice de saturação (IS): diminuído;
- níveis de eritropoetina: elevados.
Análise citomorfológica
Ao
estudo citomorfológico, há eritrócitos
microcíticos, hipocrômicos, sendo o grau de microcitose
e hipocromia determinado pela intensidade da deficiência.
Anemias
Hemolíticas
São
decorrentes do encurtamento do ciclo vital eritrocitário, de
causas extramedulares, intra ou extra corpusculares, hereditárias
ou adquiridas. O processo se instala a partir do momento em que o
volume de destruição supera a capacidade geradora da
medula óssea.
Anemia
falciforme – Drepanocitose
A anemia hemolítica,
intracorpuscular, beta-hemoglobinopática, de origem genética
e com características raciais, raça negra e
descendente.
A substituição
de um único aminoácido, ácido glutâmico
pela valina na sexta posição das cadeias B de uma Hb,
determina a formação de Hb com características
diferentes de uma normal, a chamada hemoglobina S (HbS). O formato de
foice é o fator determinante do quadro hemolítico, em
função do aumento de fragilidade mecânica, perda
da elasticidade e plasticidade.
O processo falciforme é
dirtamente proporcional à quantidade de HbS presente e
inversamente proporcional à tensão de oxigênio.
- causa da hemólise: formato do eritrócito;
- causa determinate do processo falciforme: presença de HbS;
- causa determinante da HbS: substituição Glu/Val
- causa determinante da substituição: genética.
O eritrograma apresenta
diminuição proporcional de eritrócitos,
hemoglobina e hematócrito. VCM, HCM, CHCM dentro dos valores
de normalidade.
5 – Anemias
normocíticas e normocrômicas
Contagem de
reticulócitos aumentada (reticulocitose). Quadros de
reticulopenia podem ser observados quando secundariamente ao
processo hemolítico se desenvolve, de forma concomitante, um
processo carencial espoliativo das reservas orgânicas de
fatores eritrogeradores por excesso de consumo hiperplasia constante.
- dosagem de bilirrubinas: aumentada – aumento da bilirrubina total (BT) à custa de bilirrubina indireta (BI);
- Urobilinogênio: aumentado;
- ferro sérico: normal.
Deve-se levar em
consideração um aumento do ferro sérico pelas
recomposições hemoglobínicas por transfusões,
em função direta da diminuição dos níveis
de eritropoetina, e a não-reutilização de ferro
liberado durante as crises hemolíticas.
- prova de processo falciforme: positiva;
- prova de solubilidade: positiva;
- eletroforese de Hb: presença de banda S.
Análise
citomorfológica
A análise
citomorfológica merece uma atenção especial em
função da pesquisa de células falciformes
presentes nos pacientes homozigóticos e não observadas
obrigatoriamente nos pacientes heterozigóticos. Nas crises
hemolíticas há presença de policromatofilia e
eritroblastos dependendo da intensidade do quadro. Em recém
nascidos, o diagnóstico laboratorial de um anemia falciforme
fica prejudicado pela elevada concentração de Hb fetal
(HbF) que é composta de cadeias gama e não de cadeias
beta, onde ocorre a alteração. A alteração
da cadeia, na HbA1, só se manifestará a partir da
transformação de Hb fetal nela, o que ocorrerá
na sua plenitude a partir de quatro meses após o nascimento.
6 – Talassemias
As microcitoses são
decorrentes de hipocromias, e estas de deficiências de síntese
de hemoglobina (Hb). A determinação dos níveis
de ferro sérico circulante tem papel preponderante para a
caracterização da origem de síntese da molécula
de Hb, se relacionada com a s não sínteses de hemes, ou
de cadeias globínicas.
Um quadro laboratorial
de microcitose e hipocromia com ferro sérico normal ou
elevado, baixa capacidade de ligação de ferro, índice
de saturação e ferritina elevados causa suspeita
diagnóstica de quadro talassêmico, por insuficiência
hemoglobínica em decorrência da síntese de
cadeias polipeptídicas.
Alfa
talassemias
As alfa talessemias são
decorrentes de sínteses deficientes de cadeias alfa, em que um
ou mais genes podem estar ausentes determinando quadros homozigóticos
ou heterozigóticos. Nos indivíduos homozigóticos,
a não síntese de cadeia alfa é imcompatível
com a vida, podendo ocorrer morte intra-uterina, pois as cadeias alfa
participam da estruturação hemoglobínica desde a
fase embrionária.
Beta
talassemias
A anemia de Cooley ou do
mediterrâneo, a chamada beta talassemia maior, forma de
expressão homozigótica em que ocorre ausência
completa de síntese de cadeias beta, é mediada por
genes localizados nos cromossomos 11. A característica
laboratorial é de um quadro de anisocitose por microcitose,
hipocromia e poiquilocitose com presença de esquizócitos,
células em alvo, ponteamento basófilo, corpúsculo
de Howell-Jolly, aumento de Hb fetal e HbA2 discreto, ferro sérico
aumentado, capacidade de ligação diminuída,
índice de saturação elevado, associado a um
quadro hemolítico com reticulocitose e elevação
dos níveis de bilirrubina total pelo aumento de bilirrubina
não conjugada “indireta”.
Diagnóstico
laboratorial
Em pacientes
homozigóticos: Eritrograma:
Contagem de eritrócito: diminuída; hematócrito:
diminuído; dosagem de Hb: diminuída.
Proporcionalmente, a diminuição da Hb e hematócrito
é mais acentuada que a de eritrócitos. Na análise
citomorfológica, observa-se microcitose e hipocromia
acentuadas, células em alvo, esquizócitos, podendo
ocorrer policromatofilia, ponteado basófilo, corpúsculo
de Howell-Jolly e presença de eritroblastos.
Índices
hematimétricos: VCM:
diminuído; HCM diminuída, CHCM diminuída,
contagem de reticulócitos: aumentada, dosagem de ferro sérico:
aumentada; capacidade de ligação do ferro: diminuída,
índice de saturação de transferrina: aumentado;
pesquisa de sideroblastos: positiva com aumento de grânulos de
inclusão por célula; dosagem de bilirrubinas: aumento
de BT por aumento de BI; urobilinogênio: aumentada; lactato
desidrogenase (LDH): aumentado; curva de resistência osmótica:
deslocada para a esquerda – aumento de resistência em
soluções hipotônicas decrescentes de NaCl. Perfil
eletroforético: HbA1: ausente; HbF: aumentada; HbA2:
discretamente aumentada.
Pacientes
heterozigóticos: Eritrograma:
contagem de eritrócitos: diminuída, hematócrito:
diminuído, dosagem de Hb: diminuída. A análise
citomorfológica apresenta discreta microcitose, hipocromia,
anisocitose e poiquilocitose.
Índices
hematimétricos: VCM e
HCM: discretamente diminuídos, CHCM: normal ou discretamente
diminuída; dosagem de ferro sérico: normal; capacidade
de ligação de ferro: normal, índice de saturação
da transferrina: normal.
7 – Resumindo:
Diagnósticos e prognósticos
ANEMIA FERROPRIVA
DIAGNÓSTICO
- Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica.
- Ferritina < 10 ng%
- Ferro sérico < 30mcg% , o que denota baixo estoque
- Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta.
PROFILAXIA
Deverá ser feita
com ferro oral, durante a gestação e a lactação,
e mantida por 3 a 6 meses após a recuperação dos
níveis hematimétricos, com a finalidade de manter
reserva mínima de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de
ferro elementar).
TRATAMENTO
- Suporte nutricional
- Reposição de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em 3 tomadas.
- Nos casos de intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou 200mg de hidróxido de ferro, diluídos em 200ml de soro fisiológico, durante uma hora. Administração semanal, em ambiente hospitalar.
A transfusão de
hemácias deverá ser reservada para pacientes com
sintomas que denotam grave hipóxia tecidual.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO
- Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico.
- A deficiência de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia.
- A investigação inicia-se pela dosagem de ácido fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteina são usadas para confirmação diagnóstica.
PROFILAXIA
- Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral.
CONDUTA
- Investigar as principais causas da deficiência de ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e álcool.
- Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12 intramuscular.
A transfusão de
hemácias, como na anemia ferropriva, encontra-se reservada
para pacientes com sintomas que denotam grave hipóxia
tecidual.
TALASSEMIA
DIAGNÓSTICO
- Hemograma com microcitose, hipocromia e reticulócitos aumentados
- A eletroforese de hemoglobina apresenta elevação da hemoglobina A2 nas beta-talassemias.
CONDUTA
- O tratamento varia de simples observação e acompanhamento, nas formas mais brandas (alfa talassemia ou beta talassemia menor), até transfusões sangüíneas freqüentes e esplenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia major).
Condutas gerais:
- Controlar a infecção urinária.
- As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento genético.
ANEMIA FALCIFORME
DIAGNÓSTICO
- Anemia crônica, crises de dor osteoarticular, icterícia e história familiar freqüentemente positiva.
- O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presença da hemoglobina mutante (Hemoglobina S).
CONDUTA
- Investigar infecção urinária.
- Suplementar ácido fólico: 5mg/dia, VO.
- Ferro é contraindicado.
- Transfusões com concentrado de hemácias lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%.
- Evitar a ocorrência de fatores que precipitam a crise falcêmica, como desidratação, acidose, hipotensão arterial, hipoxemia e infecção.
- As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento genético.
CRISE FALCÊMICA
- Internação.
- Hidratação.
- Transfusão de concentrado de hemácias lavadas (o objetivo é reduzir o porcentual de HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de 10g/dl
- Sedação e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessário.
- Investigar possíveis focos de infecção, ocorrência que precipita a crise falcêmica.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Esferocitose
Hereditária
- Representa a mais comum desordem congênita da membrana eritróide.
- É caracterizada por disfunção de uma ou mais proteínas de membrana, gerando alteração na flexibilidade da hemácia com destruição periférica precoce. Clinicamente varia desde anemia discreta compensada até grave anemia hemolítica.
- O tratamento inclui reposição de ácido fólico e esplenectomia para os pacientes com anemia mais grave.
- A transfusão de concentrados de hemácias deverá ser reservada para pacientes em crise aplásica ou hemólise grave.
Deficiência de
Glicose 6 Fosfato Desidrogenase (G6PD)
- Representa a anormalidade mais comum do metabolismo da hemácia.
- É uma desordem genética ligada ao cromossomo X.
- A deficiência desta enzima diminui a capacidade da hemácia de manter-se íntegra frente aos agentes oxidantes.
- Infecções, alterações metabólicas e exposição a alguns fármacos provocam episódio hemolítico agudo com hemólise intravascular.
- O diagnóstico pode ser confirmado pela presença do Corpúsculo de Heinz no esfregaço de sangue periférico e pela pesquisa de G6PD.
- A maioria dos indivíduos é assintomática, realizando-se o diagnóstico por estudo familiar.
- O tratamento é de suporte com transfusão de hemácias, quando necessário.
- A profilaxia das crises é extremamente importante, evitando o uso de substâncias oxidantes.
Anemia Hemolítica
Autoimune
- Ocorre quando há destruição precoce das hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária que determina uma série de reações em cascata terminando na lise dessas células (hemólise intravascular), além de fagocitose pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular).
- Pode ocorrer de forma idiopática, induzido por drogas ou de forma secundária a processos autoimunes, infecciosos ou neoplásicos.
- O quadro clínico típico demonstra sinais e sintomas de anemia associada à icterícia, dor abdominal e febre. Esplenomegalia de pequena monta pode ser encontrada.
- O esfregaço de sangue periférico revela microesferócitos, hemácias “mordidas” e eritroblastos. O teste da antiglobulina direta (Coombs direto) é caracteristicamente positivo.
- O tratamento consiste em administração de glicocorticóides. Nos casos refratários pode ser realizada esplenectomia ou terapia com imunossupressores. A transfusão deverá ser reservada para pacientes com sinais de falência circulatória.
Anemia Hemolítica
Microangiopática
- Caracterizada por hemólise microvascular causada por fragmentação de eritrócitos normais passando por vasos anormais.
- A síndrome hemolítico-urêmica e a púrpura trombocitopênica trombótica são causas primárias, enquanto que, entre as secundárias, encontramos as complicações da gravidez como: o DPP, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e a síndrome HELPP.
- Clinicamente constata-se a tríade clássica: anemia microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal aguda.
- O tratamento consiste em plasmaférese, observando-se que a transfusão de plaquetas é contra indicada por resultar em agravamento da trombose microvascular.
ANEMIA DE DOENÇAS
CRÔNICAS
- Cursa com anemia normocítica e normocrômica, geralmente leve a moderada. Sua causa é multifatorial e as doenças infecciosas, autoimunes, neoplasias e insuficiência renal crônica são condições associadas.
- Os exames laboratoriais demonstram ferritina normal ou alta, com ferro sérico baixo, em decorrência de desordem no metabolismo do ferro.
- O tratamento da doença de base deve ser realizado sempre que possível. O tratamento de suporte pode ser realizado com reposição de eritropoetina para os casos onde há deficiência e administração de ferro por via parenteral, enquanto que a transfusão de concentrados de hemácias deverá ser reservada para os pacientes sintomáticos.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
1 –
Teixeira, José Eduardo Cavalcanti, Diagnóstico
labotarorial em hematologia, São Paulo: Roca, 2006
2
- MELLO, R. Pimenta de;
SILVA, E. M. da e CRUZ, W. O..Adição de ferro aos
alimentos como método corretivo de anemias ferro-sensíveis.
Mem. Inst. Oswaldo Cruz [online].
1947, vol.45, n.1, pp. 95-99. ISSN 0074-0276.
http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761947000100007.
3
- COHEN, A., SCHUWARTZ,E.
Iron chelation therapy in sickle cell anemia. American
Journal of Hematology, New York,
v.7, n.1, p.69-76, 1979.
4
- HALSMAN, M. Anemias hemolíticas em geral. In: MARCONDES, E.
(Coord.). Pediatria básica.
8.ed. São Paulo : Sarvier, 1991. p.1332-1335
Atenciosamente, Rafael Brandão
