Anemias: Caracterização geral, diagnóstico e prognóstico

1.1 - Introdução

As anemias podem ser definidas como a diminuição de transporte de oxigênio pelos glóbulos vermelhos com consequente deficiência de oferta aos tecidos. Podem ser resultantes da diminuição do número de glóbulos de hemoglobina (Hb) ou de ambos. Os indivíduos normais (não anêmicos) possuem taxas de Hb circulantes adaptadas às sua atividades de massa titular e à altitude (atmosférica), condições determinantes dos níveis de eritropoetina circulante em estado fisiológico (TEXEIRA, 2006).

Crédito da imagem: Rafael Brandão

A caracterização de um processo anêmico implica, obrigatoriamente, em presença de sintomas, não exclusivamente em dados obtidos nos a partir de análise de um eritrograma. Assim, pode-se concluir que a regulação da produção eritropoética depende da relação entre necessidade, estímulo e demanda. A origem de um processo anêmico está ligada a uma quebra do equilíbrio da fisiologia normal do eritônio. As causas determinantes podem ser tanto diminuição de produção, excesso de destruição ou perdas sanguíneas (TEXEIRA, 2006).

Nos processos patológicos de caráter degenerativo ou de caráter invasivo, em que ocorrem neoplasias primárias ou secundárias (metástases), há a substituição do tecido normal por células atípicas, que comprovam a diminuição da capacidade geradora celular (TEXEIRA, 2006).

Nos processos hemolíticos decorrentes de um encurtamento do ciclo vital eritrocitário determinam um outro processo anêmico de causas extramedulares e ocorrências intravasculares. Podem ser classificadas em hereditárias como também intracorpusculares e extracorpusculares (TEXEIRA, 2006).

2 - Anemias carenciais:

Esses tipos de anemias são decorrentes de processos medulares em que ocorre o comprometimento funcional da medula óssea por deficiência de substâncias que interferem na eritro formação.

- Anemias macrocíticas

A deficiência de B12 e ácido fólico pode gerar quadros anêmicos com características citomorfológicas específicas, apresentando eritrócitos macrocíticos. A sintomatologia é tardia, determinada pelo retardo da diminuição das taxas de Hb circulantes, pelo mecanismo compensatório entre macrocitose e síntese de Hb não comprometida.

O eritrograma apresenta um quadro anêmico com queda mais acentuada do número de eritrócitos proporcionalmente mais acentuada que da taxa de Hb e hematócrito.

Volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) encontram-se com valores aumentados dependendo do grau de comprometimento.

• contagem de reticulócitos: expressando reticulopenia;
• dosagem de bilirruninas: normais;
• níveis de eritropoetina: elevados.

Análise citomorfológica

O estudo citomorfológico requer atenção e descrição especiais, principalmente nos processos em que encontra-se o VCM ainda dentro dos limites de normalidade e presença de populações mistas de eritrócitos normocíticos e macrocíticos, que podem indicar um estágio evolutivo para agravamento ou involutivo para a cura pós tratamento.

3 - Anemias ferropênicas

Microcíticas e hipocrômicas

As anemias ferropênicas são resultantes de uma deficiência da síntese hemoglobínica pela não-incorporação da molécula de ferro na formação da estrutura da heme. O comprometimento da formação hemoglobínica pode ser decorrente da deficiência ou aproveitamento inadequado de ferro resultante de uma ingesta diminuída ou absorção inadequada, como nos casos de doença com trânsito intestinal acelerado ou parasitoses. 

A vitamina C cumpre um papel relevante no mecanismo por facilitar a absorção de ferro no trato gastrointestinal, e sua deficiência também poderá gerar carência orgânica de ferro. As hemorragias crônicas e parasito-intestinais podem levar a um quadro anêmico microcítico/hipocrômico por processo espoliativo orgânico e perda constante de ferro na forma hemoglobínica.

A sintomatologia é precoce pelo aparecimento de quadro de palidez e fadigabilidade decorrentes da queda mais acentuada de Hb do que e eritrócitos. Para que ocorra a hemoglobínica, o ferro utilizado provém da ingesta: reutilização do ferro hemoglobínico ou mobilização de reservas.

O eritrograma apresenta um perfil anêmico com queda mais acentuada proporcionalmente de Hb do que de hematócrito e número de eritrócitos circulantes. Número de eritrócitos: baixo; hematócrito: baixo; hemoglobinas: baixo. VCM, HCM, CHCM encontram-se diminuídos dependendo do grau de comprometimento.

• contagem de reticulócitos: normal ou diminuída (valores absolutos)
• dosagem de bilirrubina: normal;
• dosagem de ferro sérico: diminuída;
• capacidade de ligação do ferro: aumentada
• índice de saturação (IS): diminuído;
• níveis de eritropoetina: elevados.

Análise citomorfológica

Ao estudo citomorfológico, há eritrócitos microcíticos, hipocrômicos, sendo o grau de microcitose e hipocromia determinado pela intensidade da deficiência.

Anemias Hemolíticas

São decorrentes do encurtamento do ciclo vital eritrocitário, de causas extramedulares, intra ou extra corpusculares, hereditárias ou adquiridas. O processo se instala a partir do momento em que o volume de destruição supera a capacidade geradora da medula óssea.

Anemia falciforme – Drepanocitose

A anemia hemolítica, intracorpuscular, beta-hemoglobinopática, de origem genética e com características raciais, raça negra e descendente.

A substituição de um único aminoácido, ácido glutâmico pela valina na sexta posição das cadeias B de uma Hb, determina a formação de Hb com características diferentes de uma normal, a chamada hemoglobina S (HbS). O formato de foice é o fator determinante do quadro hemolítico, em função do aumento de fragilidade mecânica, perda da elasticidade e plasticidade.

O processo falciforme é dirtamente proporcional à quantidade de HbS presente e inversamente proporcional à tensão de oxigênio.

• causa da hemólise: formato do eritrócito;
• causa determinate do processo falciforme: presença de HbS;
• causa determinante da HbS: substituição Glu/Val
• causa determinante da substituição: genética.

O eritrograma apresenta diminuição proporcional de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito. VCM, HCM, CHCM dentro dos valores de normalidade.

5 – Anemias normocíticas e normocrômicas

Contagem de reticulócitos aumentada (reticulocitose). Quadros de reticulopenia podem ser observados quando secundariamente ao processo hemolítico se desenvolve, de forma concomitante, um processo carencial espoliativo das reservas orgânicas de fatores eritrogeradores por excesso de consumo hiperplasia constante.

• dosagem de bilirrubinas: aumentada – aumento da bilirrubina total (BT) à custa de bilirrubina indireta (BI);
• Urobilinogênio: aumentado;
• ferro sérico: normal.

Deve-se levar em consideração um aumento do ferro sérico pelas recomposições hemoglobínicas por transfusões, em função direta da diminuição dos níveis de eritropoetina, e a não-reutilização de ferro liberado durante as crises hemolíticas.

• prova de processo falciforme: positiva;
• prova de solubilidade: positiva;
• eletroforese de Hb: presença de banda S.

Análise citomorfológica

A análise citomorfológica merece uma atenção especial em função da pesquisa de células falciformes presentes nos pacientes homozigóticos e não observadas obrigatoriamente nos pacientes heterozigóticos. Nas crises hemolíticas há presença de policromatofilia e eritroblastos dependendo da intensidade do quadro. Em recém nascidos, o diagnóstico laboratorial de um anemia falciforme fica prejudicado pela elevada concentração de Hb fetal (HbF) que é composta de cadeias gama e não de cadeias beta, onde ocorre a alteração. A alteração da cadeia, na HbA1, só se manifestará a partir da transformação de Hb fetal nela, o que ocorrerá na sua plenitude a partir de quatro meses após o nascimento.

6 – Talassemias

As microcitoses são decorrentes de hipocromias, e estas de deficiências de síntese de hemoglobina (Hb). A determinação dos níveis de ferro sérico circulante tem papel preponderante para a caracterização da origem de síntese da molécula de Hb, se relacionada com a s não sínteses de hemes, ou de cadeias globínicas.

Um quadro laboratorial de microcitose e hipocromia com ferro sérico normal ou elevado, baixa capacidade de ligação de ferro, índice de saturação e ferritina elevados causa suspeita diagnóstica de quadro talassêmico, por insuficiência hemoglobínica em decorrência da síntese de cadeias polipeptídicas.

Alfa talassemias

As alfa talessemias são decorrentes de sínteses deficientes de cadeias alfa, em que um ou mais genes podem estar ausentes determinando quadros homozigóticos ou heterozigóticos. Nos indivíduos homozigóticos, a não síntese de cadeia alfa é imcompatível com a vida, podendo ocorrer morte intra-uterina, pois as cadeias alfa participam da estruturação hemoglobínica desde a fase embrionária.

Beta talassemias

A anemia de Cooley ou do mediterrâneo, a chamada beta talassemia maior, forma de expressão homozigótica em que ocorre ausência completa de síntese de cadeias beta, é mediada por genes localizados nos cromossomos 11. A característica laboratorial é de um quadro de anisocitose por microcitose, hipocromia e poiquilocitose com presença de esquizócitos, células em alvo, ponteamento basófilo, corpúsculo de Howell-Jolly, aumento de Hb fetal e HbA2 discreto, ferro sérico aumentado, capacidade de ligação diminuída, índice de saturação elevado, associado a um quadro hemolítico com reticulocitose e elevação dos níveis de bilirrubina total pelo aumento de bilirrubina não conjugada “indireta”.

Diagnóstico laboratorial

Em pacientes homozigóticos: Eritrograma: Contagem de eritrócito: diminuída; hematócrito: diminuído; dosagem de Hb: diminuída. Proporcionalmente, a diminuição da Hb e hematócrito é mais acentuada que a de eritrócitos. Na análise citomorfológica, observa-se microcitose e hipocromia acentuadas, células em alvo, esquizócitos, podendo ocorrer policromatofilia, ponteado basófilo, corpúsculo de Howell-Jolly e presença de eritroblastos.

Índices hematimétricos: VCM: diminuído; HCM diminuída, CHCM diminuída, contagem de reticulócitos: aumentada, dosagem de ferro sérico: aumentada; capacidade de ligação do ferro: diminuída, índice de saturação de transferrina: aumentado; pesquisa de sideroblastos: positiva com aumento de grânulos de inclusão por célula; dosagem de bilirrubinas: aumento de BT por aumento de BI; urobilinogênio: aumentada; lactato desidrogenase (LDH): aumentado; curva de resistência osmótica: deslocada para a esquerda – aumento de resistência em soluções hipotônicas decrescentes de NaCl. Perfil eletroforético: HbA1: ausente; HbF: aumentada; HbA2: discretamente aumentada.

Pacientes heterozigóticos: Eritrograma: contagem de eritrócitos: diminuída, hematócrito: diminuído, dosagem de Hb: diminuída. A análise citomorfológica apresenta discreta microcitose, hipocromia, anisocitose e poiquilocitose.

Índices hematimétricos: VCM e HCM: discretamente diminuídos, CHCM: normal ou discretamente diminuída; dosagem de ferro sérico: normal; capacidade de ligação de ferro: normal, índice de saturação da transferrina: normal.

7 – Resumindo: Diagnósticos e prognósticos

ANEMIA FERROPRIVA

DIAGNÓSTICO

• Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica.
• Ferritina < 10 ng%
• Ferro sérico < 30mcg% , o que denota baixo estoque
• Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta.

PROFILAXIA

Deverá ser feita com ferro oral, durante a gestação e a lactação, e mantida por 3 a 6 meses após a recuperação dos níveis hematimétricos, com a finalidade de manter reserva mínima de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar).

TRATAMENTO

• Suporte nutricional
• Reposição de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), divididos em 3 tomadas.
• Nos casos de intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou 200mg de hidróxido de ferro, diluídos em 200ml de soro fisiológico, durante uma hora. Administração semanal, em ambiente hospitalar.

A transfusão de hemácias deverá ser reservada para pacientes com sintomas que denotam grave hipóxia tecidual.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

DIAGNÓSTICO

• Neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico.
• A deficiência de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia.
• A investigação inicia-se pela dosagem de ácido fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteina são usadas para confirmação diagnóstica.

PROFILAXIA

• Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral.

CONDUTA

• Investigar as principais causas da deficiência de ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e álcool.
• Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12 intramuscular.

A transfusão de hemácias, como na anemia ferropriva, encontra-se reservada para pacientes com sintomas que denotam grave hipóxia tecidual.

TALASSEMIA

DIAGNÓSTICO

• Hemograma com microcitose, hipocromia e reticulócitos aumentados
• A eletroforese de hemoglobina apresenta elevação da hemoglobina A2 nas beta-talassemias.

CONDUTA

• O tratamento varia de simples observação e acompanhamento, nas formas mais brandas (alfa talassemia ou beta talassemia menor), até transfusões sangüíneas freqüentes e esplenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia major).

Condutas gerais:

• Controlar a infecção urinária.
• As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento genético.

ANEMIA FALCIFORME

DIAGNÓSTICO

• Anemia crônica, crises de dor osteoarticular, icterícia e história familiar freqüentemente positiva.
• O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presença da hemoglobina mutante (Hemoglobina S).

CONDUTA

• Investigar infecção urinária.
• Suplementar ácido fólico: 5mg/dia, VO.
• Ferro é contraindicado.
• Transfusões com concentrado de hemácias lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%.
• Evitar a ocorrência de fatores que precipitam a crise falcêmica, como desidratação, acidose, hipotensão arterial, hipoxemia e infecção.
• As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento genético.

CRISE FALCÊMICA

• Internação.
• Hidratação.
• Transfusão de concentrado de hemácias lavadas (o objetivo é reduzir o porcentual de HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de 10g/dl
• Sedação e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessário.
• Investigar possíveis focos de infecção, ocorrência que precipita a crise falcêmica.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Esferocitose Hereditária

• Representa a mais comum desordem congênita da membrana eritróide.
• É caracterizada por disfunção de uma ou mais proteínas de membrana, gerando alteração na flexibilidade da hemácia com destruição periférica precoce. Clinicamente varia desde anemia discreta compensada até grave anemia hemolítica.
• O tratamento inclui reposição de ácido fólico e esplenectomia para os pacientes com anemia mais grave.
• A transfusão de concentrados de hemácias deverá ser reservada para pacientes em crise aplásica ou hemólise grave.

Deficiência de Glicose 6 Fosfato Desidrogenase (G6PD)

• Representa a anormalidade mais comum do metabolismo da hemácia.
• É uma desordem genética ligada ao cromossomo X.
• A deficiência desta enzima diminui a capacidade da hemácia de manter-se íntegra frente aos agentes oxidantes.
• Infecções, alterações metabólicas e exposição a alguns fármacos provocam episódio hemolítico agudo com hemólise intravascular.
• O diagnóstico pode ser confirmado pela presença do Corpúsculo de Heinz no esfregaço de sangue periférico e pela pesquisa de G6PD.
• A maioria dos indivíduos é assintomática, realizando-se o diagnóstico por estudo familiar.
• O tratamento é de suporte com transfusão de hemácias, quando necessário.
• A profilaxia das crises é extremamente importante, evitando o uso de substâncias oxidantes.

Anemia Hemolítica Autoimune

• Ocorre quando há destruição precoce das hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária que determina uma série de reações em cascata terminando na lise dessas células (hemólise intravascular), além de fagocitose pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular).
• Pode ocorrer de forma idiopática, induzido por drogas ou de forma secundária a processos autoimunes, infecciosos ou neoplásicos.
• O quadro clínico típico demonstra sinais e sintomas de anemia associada à icterícia, dor abdominal e febre. Esplenomegalia de pequena monta pode ser encontrada.
• O esfregaço de sangue periférico revela microesferócitos, hemácias “mordidas” e eritroblastos. O teste da antiglobulina direta (Coombs direto) é caracteristicamente positivo.
• O tratamento consiste em administração de glicocorticóides. Nos casos refratários pode ser realizada esplenectomia ou terapia com imunossupressores. A transfusão deverá ser reservada para pacientes com sinais de falência circulatória.

Anemia Hemolítica Microangiopática

• Caracterizada por hemólise microvascular causada por fragmentação de eritrócitos normais passando por vasos anormais.
• A síndrome hemolítico-urêmica e a púrpura trombocitopênica trombótica são causas primárias, enquanto que, entre as secundárias, encontramos as complicações da gravidez como: o DPP, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e a síndrome HELPP.
• Clinicamente constata-se a tríade clássica: anemia microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal aguda.
• O tratamento consiste em plasmaférese, observando-se que a transfusão de plaquetas é contra indicada por resultar em agravamento da trombose microvascular.

ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS

• Cursa com anemia normocítica e normocrômica, geralmente leve a moderada. Sua causa é multifatorial e as doenças infecciosas, autoimunes, neoplasias e insuficiência renal crônica são condições associadas.
• Os exames laboratoriais demonstram ferritina normal ou alta, com ferro sérico baixo, em decorrência de desordem no metabolismo do ferro.
• O tratamento da doença de base deve ser realizado sempre que possível. O tratamento de suporte pode ser realizado com reposição de eritropoetina para os casos onde há deficiência e administração de ferro por via parenteral, enquanto que a transfusão de concentrados de hemácias deverá ser reservada para os pacientes sintomáticos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1 – Teixeira, José Eduardo Cavalcanti, Diagnóstico labotarorial em hematologia, São Paulo: Roca, 2006

2 - MELLO, R. Pimenta de; SILVA, E. M. da e CRUZ, W. O..Adição de ferro aos alimentos como método corretivo de anemias ferro-sensíveis. Mem. Inst. Oswaldo Cruz [online]. 1947, vol.45, n.1, pp. 95-99. ISSN 0074-0276.  http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761947000100007.

3 - COHEN, A., SCHUWARTZ,E. Iron chelation therapy in sickle cell anemia. American Journal of Hematology, New York, v.7, n.1, p.69-76, 1979.

4 - HALSMAN, M. Anemias hemolíticas em geral. In: MARCONDES, E. (Coord.). Pediatria básica. 8.ed. São Paulo : Sarvier, 1991. p.1332-1335

Atenciosamente, Rafael Brandão